电视胸腔镜在胸心外科临床应用76例报告

摘　要:目的　总结分析76例电视胸腔镜胸心外科手术。方法　手术方法包括: 动脉导管钳闭；纵隔肿瘤，胸交感神经切除；肺、胸膜，纵隔淋巴结活检；肺大泡、自发性气胸治疗；外伤性血胸，自发性血胸，不明原因胸腔积液探查；胸膜固定术；心包开窗引流；包裹性脓肿清除。结果　电视胸腔镜PDA钳闭病例，彩色超声心动图复查均无残余分流，术后最长已随访2年，未发现再通现象。纵隔肿瘤成功地在电视胸腔镜下摘除。原发性长QT综合征左T2、T3交感神经节广泛切除后，术后即刻QT间期即从0.60 s缩短为0.42 s，术后再未出现室性心动过速和昏厥现象。重症雷诺病患者行双侧胸交感神经节切除后，末梢循环得到显著改善；自发性气胸治疗多数术后仅留置闭式引流2～4天；纵隔淋巴结活检为准确病理诊断提供了新手段。结论　电视胸腔镜下动脉导管钳闭等手术安全可靠、创伤小，值得进一步应用和完善。

　　关键词:胸腔镜检查　心脏外科手术　胸外科学（手术）　电视

　　电视胸腔镜技术在胸心血管外科的应用是90年代胸心外科微创手术的一大发展。笔者从1995年5月～2000年1月共已完成电视胸腔镜下胸心外科手术76例，总结分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　本组76例，男性42例，女性34例；年龄23.12±14.93岁（1.67～67岁）。病种包括: 先天性心脏病动脉导管未闭(PDA)32例，男性12例，女性20例，年龄9.15±4.92岁（1.67～21岁），导管类型72.8%为管状型，27.2%为漏型，导管直径为0.63±0.24 cm；纵隔肿瘤4例（支气管囊肿3例，胸腺囊肿节1例）；纵隔淋巴结活检4例；自发性血胸4例；双侧胸交感神经切除治疗重症雷诺病1例；左胸交感神经节切除治疗原发性长QT综合征伴尖端扭转型室性心动过速和昏厥1例；肺活检2例；胸膜活检4例；肺大泡、自发性气胸治疗17例；不明原因胸腔积液探查2例，其中1例同时行心包开窗引流；三尖瓣闭锁行Fontan手术后顽固性右侧胸腔积液行右侧胸膜固定术1例，外伤性血胸探查1例，包裹性脓肿清除3例。

1.2　手术方法

1.2.1　动脉导管钳闭　全麻，单肺通气，取90°右侧卧位，于左腋中线至腋后线间第三肋间做2.5～3 cm的操作孔，第三肋间腋前线做1 cm切口，供伸入电视内窥镜。经操作孔用常规手术器械锐性和钝性分离PDA前壁及上、下缘；充分降压后，用大号(12 mm)钛夹钳闭动脉导管，先钳闭靠肺动脉侧PDA（一般用两个钛夹，如导管较长，可用三个钛夹）。钳夹后，仔细检查肺动脉震颤是否完全消失，钛夹尖端是否超过PDA后壁。查无出血，间断缝合纵隔胸膜、张肺，缝合切口。仅1例留置胸腔引流管。

1.2.2　胸交感神经节切除　T2与T3胸交感神经节定位后［1］，经第5肋间腋中线置入电视内窥镜，于同一或上一肋间腋前线和腋后线做0.5～1.0 cm切口伸入钩状电刀与肺钳，切开纵隔胸膜，切除T2、T3胸交感神经节，包括神经干及周围组织，以彻底清除其交通支Kuntz纤维。

1.2.3　其他胸腔镜手术方法　其余病例也都在全麻、单侧肺通气，90°侧卧位下进行。电视内窥镜进路取腋中线第5或第6肋间，于其上一肋间腋前线和腋后线分别做0.5～1.0 cm切口置入胸腔镜操作器械。必要时，在腋中线与腋前线或腋后线间再做1 cm切口伸入另一胸腔镜器械协助操作。

　　肺大泡直径<1 cm以电刀凝固，肺大泡>2 cm或肺活检，则必须使用切割吻合器或加以缝合；胸膜或纵隔肿块活检则采用活检钳或／和胸腔镜剪刀剪切活检组织，淋巴结活检则尽可能完整摘除，避免用电刀烧灼组织，影响病理诊断。纵隔肿物切除采用钩状电刀游离摘除，较大血管(>1 mm)则需用钛夹钳夹止血；胸膜固定采用胸膜腔内喷洒滑石粉方法。

　　对于自发性气胸、胸腔积液(血)病例，术后需留置胸腔闭式引流管，其他病例如无出血之虞，则无需置胸腔引流管。

2　结　果

2.1　PDA钳闭　所有电视胸腔镜下钳闭病例，术后肺动脉震颤都完全消失，无出血、左喉返神经损伤等并发症，彩色超声心动图(2D-UCG)复查均无残余分流，术前、术后结果见附表。术后平均最高体温37.5±0.15℃，持续天数1.02±0.81天，仅15.2%病例术后需镇痛，平均住院天数5.56±1.64天，最短术后仅住院2天。术后最长已随访二年，复查2D-UCG均未发现再通现象。

附表　电视胸腔镜PDA钳闭术前后比较(cm)

   术前 术后 平均缩小值
左室内径 5.12±0.96 3.95±0.66* 1.08±0.52
肺动脉内径 2.55±0.36 1.72±0.26* 0.81±0.35

　　与术前比较，*: P<0.01.

2.2　纵隔肿瘤切除　3例(胸腺囊肿、气管支气管囊肿)成功地在电视胸腔镜下摘除，另1例因囊肿后壁与胸降主动脉粘连紧密，为避免损伤主动脉，将其中一个切口扩大到3 cm，用常规手术器械成功将后壁分离、切除。

2.3　胸交感神经节切除　原发性长QT综合征左T2、T3交感神经节广泛切除后，术后即刻QT间期从0.60 s缩短为0.42 s，术后3个月复查仍维持于0.43 s，而且再未出现室性心动过速和昏厥现象。重症雷诺病患者行双侧胸交感神经节切除后，不但双上肢末梢颜色转红，而且双下肢末梢青紫