食管胃底静脉曲张术后再出血的治疗(附58例报告)--医学论文

摘　要：目的　探讨食管胃底静脉曲张术后再出血的有效治疗方法。方法　对1980年1月～1996年1月收治的58例食管胃底静脉曲张术后再出血的病例的临床资料进行回顾性分析。结果　7例非手术治疗，51例手术治疗。手术治疗组中，急诊手术19例，择期手术32例。非手术治疗组死亡率为43%；手术组总死亡率为17.6%，其中急诊手术死亡率为36.8%(7/19)，择期手术死亡率为6.3%(2/32)(P<0.05)。31例获随访0.5～12年，再出血率22.6%，肝功能维持和改善率90.3%，食管静脉曲张好转率56.7%，脑病出现率6.4%，劳动力恢复正常者占83.9%。结论　对出血量大，反复多次出血或伴有食管胃底静脉曲张进行性加重者均应手术治疗，手术尽可能择期进行。手术治疗效果良好。

　　关键词：食管和胃静脉曲张/外科学　手术后并发症　出血，胃肠/病因学

　　肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张术后再出血率可达20%～45.5%［1，2］，因其处理困难，死亡率高，手术并发症多且严重而成为外科治疗上的一个难点。我们自1980年1月～1996年1月共收治食管胃底静脉曲张术后再出血病例58例，现报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

　　　本组58例中，男35例，女23例。年龄29岁～71岁，平均44岁。病因：血吸虫性肝硬　化32例，肝炎后肝硬化6例，混合性肝硬化(血吸虫性合并肝炎后肝硬化)20例。肝功能Child分级：A级21例，　B级25例，C级12例。食管吞钡检查9例，胃镜检查24例，食管吞钡和胃镜双重检查18例，发现食管胃底静脉重度曲张28例，中度曲张23例；其中合并胃粘膜糜烂出血8例，合并胃溃疡1例。　另有7例因病情危重未行食管吞钡或胃镜检查。

　　首次手术为治疗性手术的44例，预防性手术14例，其中择期手术49例，急诊手术9例。　有1次手术史者53例，其中单纯脾切除者18例，　脾切加贲门周围血管离断术30例，胃腔内曲张静脉缝扎术1例，脾肾分流术3例，脾腔分流术1例。有2次手术史者5例，其中第1次为单纯脾切除3例，脾切除加贲门周围血管离断术1例，脾切除加胃冠状静脉结扎1例；第2次手术为贲门周围血管离断术3例，贲门周围血管离断加胃横断术1例，胃环缝扎术1例。

1.2　治疗

1.2.1　非手术治疗　58例中7例采用非手术治疗。方法为三腔二囊管压迫胃底食管下段静脉，应用垂体后叶素及止血药物、输血等。

1.2.2　手术治疗　51例手术方式为：

　　(1)断流术　29例。其中贲门周围血管离断术26例，胃底切除术1例，TH胶胃冠状静脉栓塞　术1例，贲门周围血管离断加胃环缝扎术1例。

　　(2)分流术　15例。其中肠腔分流术11例，　冠-腔分流术1例，脾肾分流术1例，肠系膜下-左肾静脉端侧分流术1例，肠系膜下-腔静脉端侧分流术1例。

　　(3)断流加分流术　7例。其中肠腔分流加贲门周围血管离断术5例，冠-腔分流加胃环扎术1例，肠系膜下-下腔静脉端侧分流加贲门周围血管离断术1例。

2　治疗结果

2.1　近期效果和手术死亡

2.1.1　非手术治疗　7例中止血好转者4例；住院期间死亡3例，其中2例肝功能Child C级者死于肝功能衰竭，1例A级死于失血性休克。

2.1.2　手术治疗　死亡9例(以住院　期间死亡者计算)，总死亡率17.6%；其中急诊手术死亡7例，　死亡率36.8%(7/19)；择期手术死亡2例，死亡率6.3%(2/32)，两者差异显著(P<0.05)。死因：肝功能衰竭5例，多器官衰竭1例，失血性休克2例，胃瘘1例。手术组不同手术时机、不同肝功能状态与死亡率的关系见表1。

表1　不同手术时机、不同肝功能状态与死亡率的关系

手术时机 例数 死亡 肝功能
Child A、B级 Child C级
例数(%) 例数 死亡(%) 例数 死亡(%)
择期手术 32 　2(6.3)?　 28 1(3.57) 　4 1(25)
急诊手术 19 7(36.8)? 13 4(27.2) 　6 3(50)
合计　　 51 9(17.1)　 41 5(12.2) 10 4(40)

注：? P<0.05

2.2　随访

　　46例痊愈出院病例中有31例(67.4%)得到随　访，均为手术组病人。随访年限为0.5～12年，　其中1年以上者29例，2年以上者26例，5年以上者16例，10年以上者7例。31例中有7例复发出血，占22.6%；其中术后1，2，10年内出血者分别为2，4，6例，分别占再出血病例的28.4%，56.8%，85.8%；其中因出血死亡4例。出现腹水者5例，其中重度腹水2例。出现肝性脑病2例。肝功能改善者12例，维持原状者16例，减退者3例。21例有手术前后食管吞钡照片资料对比者中曲张静脉消失者7例　(33.3%)，显著改善5例(23.4%)，无变化7例(33.3%)；加重2例(10%)。能正常工作26例，　部分工作1例，丧失工作能力4例。术后出现腹水、再出血、脑病及肝功能、食管静脉曲张的变化与各种术式的关系见表2，3。　

表2　术后出现腹水、再出血、脑病及肝功能、劳动能力变化与各种术式的关系(例，%)

手术方式 例数 腹水 再出血 肝功能 劳动能力 脑病
改善 未变 减退 正常 部分 丧失
断流术　　　 18 2(11.1) 5(27.7) 8(44.4) 10(55.5) 　0(0) 18(100) 0(0) 0(0) 0(0)
分流术　　　 　6 1(16.7) 1